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いばとよファミリーモーターフェスティバル2025　保険申込みフォーム

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同伴者1人目の氏名

同伴者がいらっしゃる場合は、同伴者（本人を除く）の情報をご入力ください。
※同伴者がいらっしゃらない場合は下部の規約の同意にお進みください。
例）
茨城　豊太

同伴者1人目の生年月日

西暦でご入力ください。
例）
20251001

同伴者1人目の住所

例）
3110851　茨城県水戸市千波町1887　
※代表者様と同様の場合は「同上」とご入力ください。

同伴者1人目の電話番号

例）
0291234567
自宅又は携帯電話ご連絡の取りやすい番号をご入力ください。
※代表者様と同様の場合は「同上」とご入力ください。

同伴者2人目の氏名

同伴者がいらっしゃる場合は、同伴者（本人を除く）の情報をご入力ください。
※同伴者がいらっしゃらない場合は下部の規約の同意にお進みください。
例）
茨城　豊子

同伴者2人目の生年月日

西暦でご入力ください。
例）
20251002

同伴者2人目の住所

例）
3110851　茨城県水戸市千波町1887　
※代表者様と同様の場合は「同上」とご入力ください。

同伴者2人目の電話番号

例）
0291234567
自宅又は携帯電話ご連絡の取りやすい番号をご入力ください。
※代表者様と同様の場合は「同上」とご入力ください。

同伴者3人目の氏名

同伴者がいらっしゃる場合は、同伴者（本人を除く）の情報をご入力ください。
※同伴者がいらっしゃらない場合は下部の規約の同意にお進みください。
例）
茨城　豊男

同伴者3人目の生年月日

西暦でご入力ください。
例）
20251002

同伴者3人目の住所

例）
3110851　茨城県水戸市千波町1887　
※代表者様と同様の場合は「同上」とご入力ください。

同伴者3人目の電話番号

例）
0291234567
自宅又は携帯電話ご連絡の取りやすい番号をご入力ください。
※代表者様と同様の場合は「同上」とご入力ください。

同伴者4人目の氏名

同伴者がいらっしゃる場合は、同伴者（本人を除く）の情報をご入力ください。
※同伴者がいらっしゃらない場合は下部の規約の同意にお進みください。
例）
茨城　豊美

同伴者4人目の生年月日

西暦でご入力ください。
例）
20251002

同伴者4人目の住所

例）
3110851　茨城県水戸市千波町1887　
※代表者様と同様の場合は「同上」とご入力ください。

同伴者4人目の電話番号

例）
0291234567
自宅又は携帯電話ご連絡の取りやすい番号をご入力ください。
※代表者様と同様の場合は「同上」とご入力ください。

同伴者5人目の氏名

同伴者がいらっしゃる場合は、同伴者（本人を除く）の情報をご入力ください。
※同伴者がいらっしゃらない場合は下部の規約の同意にお進みください。
例）
茨城　太郎

同伴者5人目の生年月日

西暦でご入力ください。
例）
20251002

同伴者5人目の住所

例）
3110851　茨城県水戸市千波町1887　
※代表者様と同様の場合は「同上」とご入力ください。

同伴者5人目の電話番号

例）
0291234567
自宅又は携帯電話ご連絡の取りやすい番号をご入力ください。
※代表者様と同様の場合は「同上」とご入力ください。

利用規約

【注意事項など】
・当プログラムは安全に配慮して開催いたしますが、万一、参加中に事故が発生した場合の損害について、弊社は一切の責任を負いかねます。
・サーキット内の設備、備品を損傷させた場合、運転者の実費負担となります。
・イベント開催中、当社スタッフが写真または動画を撮影させていただきます。撮影した写真または動画は当社HP、SNS、社内報、チラシ、その他WEBサイトに掲載させていただきます。予めご了承ください。

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